醫院內部管理制度
發布時間：
2024-08-05 11:21
來源：
醫院內部管理是醫院綜合管理的范圍，醫院應制定先進的管理制度，嚴格的管理措施，完善的管理體系。
一、依法執業
1、依法取得《醫療機構執業許可證》，按照衛生行政部門核定的診療科目執業，醫院及科室命名規范，無院中院。
2、在國家醫療衛生法律、法規、規章、診療護理規范的框架內開展診療活動。
3、由具備法定資質的經本院注冊的衛生專業技術人員為患者提供診療服務，不準使用非衛生技術人員、不超范圍執業。
4、按照規定申請醫療機構校驗和發布醫療廣告。
5、有完整的醫院管理的規章制度和崗位職責，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責及相關規章制度。
二、明確管理職責與決策執行機制，實行管理問責制
1、建立醫院內部決策執行機制，實施院長負責制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經醫院領導班子集體討論并按管理權限和規定程序報批、執行。
2、醫院管理組織機構設置合理，各級管理人員有明確的崗位職責和決策執行機制，履行職責，實行管理問責制。
3、各科室、部門責任明確，院長定期召開聯席會議、履行協調職能。
4、管理人員了解和掌握有關法律法規和部門規章，參加管理知識教育與技能的培訓。
三、依據醫院的功能任務，確定醫院的發展目標和中長期發展規劃
1、醫院的功能與任務，符合本區域衛生發展規劃。
2、制定中長期發展規劃與年度計劃，醫院規模和發展目標、經營方針與策略，與醫院的功能任務相一致。
3、有科學的醫院總體發展建設規劃并經相關部門批準，醫院建筑符合國家建設標準和消防規范，滿足規模適宜、功能完善、布局合理、流程科學、環保節能、安全運行的要求。
四、人力資源管理
1、建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內容的人事管理制度，人力資源配置符合醫院功能任務和管理的需要。
2、有衛生專業技術人員資質的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業技術檔案。
3、有衛生專業技術人員崗前培訓、住院醫師規范化培訓、繼續教育和梯隊建設制度并組織實施。
4、加強重點學科建設和人才培養，有學科帶頭人選拔與激勵機制。
5、貫徹與執行《勞動法》等國家法律法規的要求，建立與完善職業安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業安全防護教育。
五、信息與圖書管理
1、有以院領導為組長的醫院信息化建設領導體系，有負責信息管理的專職機構，建立各部門間的組織協調機制，制訂信息化發展規劃，有與信息化建設配套的相關管理制度。
2、醫院信息系統能夠連續、系統、準確地采集、存儲、傳遞、處理相關的信息，為醫院管理、臨床醫療和服務提供包括決策支持在內的技術支撐。
3、醫院信息系統各子系統之間通過集成實現信息的交互與共享；符合國家及衛生部相關的衛生信息標準和規范；按照政府的要求，支持衛生信息的區域共享和交換。
4、實施國家信息安全等級保護制度，實行信息系統操作權限分級管理，保障網絡信息安全，保護患者隱私。推動系統運行維護的規范化管理，落實突發事件響應機制，保證業務的連續性。
5、有針對信息化的資金和人力資源保障。信息專業技術人員的能力和梯隊，應與醫院信息系統規劃、建設、維護和管理的需要相匹配。
6、建立醫院運行基本統計指標數據庫，保障信息準確、可追溯。
7、根據臨床、教學、科研和管理的需要，有計劃、有重點地收集國內外各種醫學及相關學科的文獻，開展多層次多種方式的讀者服務工作，提高信息資源的利用率。
六、財務與價格管理
1、執行《會計法》、《預算法》、《審計法》、《醫院會計制度》和《醫院財務制度》等相關法律法規，財務機構設置合理、人員配置到位，財務管理體制、經濟核算規范，財務制度健全，財務管理部門集中統一管理經濟活動。
2、有規范的經濟活動決策機制和程序，實行重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度。有條件的醫院可實行總會計師制。
3、實行成本核算，降低運行成本。控制醫院債務規模，降低財務風險，加強資產管理，提高資產使用效益。
4、全面落實價格公示制度，提高收費透明度；完善醫藥收費復核制度；確保醫藥價格計算機管理系統信息準確。
5、執行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招投標法》及政府采購相關規定，執行藥品、高值耗材集中采購制度和相關價格政策。
6、建立與完善醫院內部控制，實施內部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫院經濟運行進行定期評價與監控，審計結果對院長負責。
7、按照《預算法》和財政部門、主管部門關于預算管理的有關規定，科學合理編制預算，嚴格執行預算，加強預算管理、監督和績效考評。
8、內部收入分配情況。以綜合績效考核為依據，突出服務質量、數量，個人分配不得與業務收入直接掛鉤。
七、醫德醫風管理
1、執行《關于建立醫務人員醫德考評制度的指導意見（試行）》，尊重、關愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務，嚴禁推諉、拒診患者。
2、有醫德醫風建設的制度、獎懲措施并認真落實。
3、有制度與相關措施對醫院及其工作人員不得通過職務便利謀取不正當利益的情況進行監控與約束。
4、醫院文化建設。逐步建立起以病人需求為導向的、根植于本院理念并不斷物化的特色價值趨向、行為標準。
八、后勤保障管理
1、有后勤保障管理組織、規章制度與人員崗位職責。后勤保障服務能夠堅持“以患者為中心，為醫院職工服務”的理念，滿足醫療服務流程需要。
2、水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。
3、為員工提供餐飲服務，為患者提供營養膳食指導，提供營養配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛生安全。
4、有健全的醫療廢物管理制度。醫療廢物的收集、運送、暫存、轉移、登記造冊和操作人員職業防護等符合規范；污水管理和處置符合規定。
5、安全保衛組織機構健全，制度完善，人員、設備、設施要求符合規范。
6、重點環境、重點部位安裝視頻監控設施，監控室符合相關標準。
7、醫院消防系統管理符合國家相關標準，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設備按期年檢。
8、后勤相關技術人員持證上崗，按技術操作規程工作。
9、醫院環境衛生符合愛國衛生運動和無煙醫院的相關要求，美化、硬化、綠化達到醫院環境標準要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫環境。
10、對后勤外包服務項目的質量與安全實施監督管理。
九、醫學裝備管理
1、醫學裝備管理符合國家法律、法規及衛生行政部門規章、管理辦法、標準的要求，按照法律、法規，使用和管理醫用含源儀器（裝置）。
2、有醫學裝備管理部門，有人員崗位職責和工作制度，有設備論證、采購、使用、保養、維修、更新和資產處置制度與措施。
3、按照《大型醫用設備配置與使用管理辦法》，加強大型醫用設備配置管理，優先配置功能適用、技術適宜的醫療設備；相關大型設備的使用人員持證上崗，應有社會效益、臨床使用效果、應用質量功能開發程序等分析。
4、開展醫療器械臨床使用安全控制與風險管理工作，建立醫療器械臨床使用安全事件監測與報告制度，定期對醫療器械使用安全情況進行考核和評估。
5、有醫療儀器設備使用人員的操作培訓，為醫療器械臨床合理使用提供技術支持與咨詢服務。
6、有保障設備處于完好狀態的制度與規范，對用于急救、生命支持系統儀器設備要始終保持在待用狀態，建立全院應急調配機制。
7、加強醫用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監測與報告的管理。
8、科主任、工程師與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，定期通報醫療器械臨床使用安全與風險管理監測的結果。
十、院務公開管理
1、按照《醫療衛生服務單位信息公開管理辦法（試行）》規定，醫院應向社會及患者公開信息。
2、按照國家有關規定，在醫院內部開展院務公開工作。
3、動員廣大職工充分行使民主權力，積極參與院務公開。
十一、醫院社會評價
1、醫院定期收集院內、外對醫院服務的意見和建議、并以此為動力，改進工作，持續提高醫院服務質量。
2、按照患者的服務流程，社會對其要求滿足程度的感受，設計與確定醫院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動。
3、探索建立第三方開展社會評價的工作制度，以確保社會評價結果的客觀公正。
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